IVG: 25 recommandations pour plus d’autonomie de décision des femmes

Après plusieurs mois de travail, le comité d’expert·es chargé d’étudier et d’évaluer la pratique et la législation de l’IVG en Belgique a rendu 25 recommandations.

Ce travail unique dans l’histoire de la Belgique sur une question éthique fait état d’un consensus scientifique pour une amélioration des conditions d’accès de l’IVG en Belgique. Ces recommandations de médecins, juristes, psychologues, etc. ne font que confirmer les retours du terrain et des femmes. En effet, ce rapport rend compte des évolutions sociétales et scientifiques et comme le souligne le co-président Yvon Englert, la dimension des droits des femmes et leur autonomie de décision était au cœur du débat et nous ajouterons qu’elles doivent le rester pour la suite des débats.

Le Centre d’Action Laïque, membre de la plateforme Abortion Right, attend comme prévu que les parlementaires se saisissent du débat afin que la Belgique mette à jour sa loi. 

Reconnaître explicitement l’interruption volontaire de grossesse en tant que soin de santé. Ceci n’exclut en rien la possibilité de soumettre l’avortement à réglementation en tant que forme spécifique de soin de santé dans la Loi relative à l’interruption volontaire de grossesse, ni de sanctionner le non-respect de cette loi, si le législateur estime appropriée et nécessaire ce type de réglementation.

Supprimer le délai d’attente de six jours de la loi.

Deux options de réforme légale sont proposées:

a) Supprimer toute référence à un délai obligatoire.
b) Instaurer une obligation de ne pas effectuer l’interruption le même jour calendrier que la première consultation.

Dans les deux cas, le Comité scientifique estime également qu’il est important d’offrir la possibilité d’une consultation initiale à distance (par exemple en cas de difficultés spécifiques de déplacement).

La première option concernant la suppression de toute référence à un délai obligatoire est celle qui a la préférence du Comité scientifique.

Dans les deux scenarios, les professionnels du secteur sont encouragés, à des fins de qualité des soins, à conserver un temps dédié à la prise de décision et à la préparation, qui soit établi au cas par cas pour chaque femme enceinte. Ainsi que le garantissent déjà la Loi relative à l’interruption volontaire de grossesse et l’ensemble des lois sur la santé et les principes déontologiques, les professionnels demeurent tenus de dûment informer les patients, d’obtenir leur consentement éclairé et de s’assurer de leur volonté ferme.

Dans le contexte d’une demande d’avortement pour raison médicale grave, l’avis d’une équipe multidisciplinaire et l’implication d’un médecin spécialisé dans la pathologie principale sont considérés comme des garanties supplémentaires de prise de décision éclairée (voir recommandation n° 8).

Appliquer les obligations en matière d’information inscrites dans la Loi relative aux droits du patient afin de garantir le consentement éclairé du patient à l’égard de l’intervention (il s’agit notamment d’informations sur le but, la nature, le degré d’urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications pertinentes pour le patient, les effets secondaires et les risques de l’intervention, le suivi, les alternatives possibles et les conséquences financières).

Supprimer l’obligation légale spécifique d’informer toute patiente demandant une interruption de grossesse sur l’adoption et les différentes “possibilités d’accueil” de l’enfant. Supprimer également l’obligation d’informer la femme avant l’avortement sur “les droits, aides et avantages garantis par la loi et les décrets aux familles, aux mères célibataires ou non, et à leurs enfants”. Fournir des informations individualisées et adaptées au contexte particulier de la demande d’avortement et à l’intérêt supérieur de la patiente.

Maintenir l’obligation d’informer sur la contraception à des fins de prévention et maintenir l’obligation, si elle est jugée pertinente pour la femme enceinte, d’accorder à elle « une assistance et des conseils sur les moyens auxquels elle peut avoir recours pour résoudre les problèmes psychologiques et sociaux posés par sa situation.

Autoriser explicitement au personnel soignant à pratiquer un avortement à la suite d’une demande émanant d’une mineure capable de jugement quant à ses propres intérêts, sans informer les parents et/ou demander leur consentement.

Cette autorisation s’accompagne d’une recommandation de bonne pratique pour les professionnels de la santé consistant à prendre en compte les intérêts du mineur à ne pas être seule à affronter l’épreuve, en l’incitant à impliquer, si ce n’est un parent ou le partenaire, une autre personne de confiance en toute confidentialité et à s’assurer de la continuité du suivi du mineur également après l’interruption de grossesse.

Conserver la possibilité légale d’interrompre une grossesse pour des raisons médicales graves, quel que soit l’âge de la grossesse, comme le garantit actuellement la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse.

Remplacer la “certitude” de l’état particulièrement grave et incurable de l’enfant à naître par la notion de risque (élevé). Plusieurs options ont été jugées adéquates, notamment “ risque (très) élevé “ / “risque substantiel” / “risque significatif” / “probabilité élevée”.

Ne pas dresser de liste des affections médicales sévères pouvant donner lieu à une interruption légale de grossesse.

Préciser que la mise en péril grave de la ‘santé’ de la femme enceinte inclut la santé mentale.

Exemple de formulation :
“Une grossesse peut être interrompue (…) lorsque cette mesure est jugée appropriée en raison d’un péril grave pour la santé physique et/ou mentale de la femme enceinte..”

Inclure dans le conseil et la prise de décision un deuxième médecin spécialisé dans l’affection de la femme/du fœtus.

Instaurer une concertation pluridisciplinaire consultative ad hoc avant de procéder à l’interruption de grossesse pour cause d’affection médicale sévère, sans pour autant confier la décision finale à l’équipe pluridisciplinaire. La consultation de l’équipe multidisciplinaire ne doit pas être obligatoire en cas d’urgence médicale.

Reconnaître le rôle actif de la femme enceinte dans ce processus, qui doit pouvoir exprimer ses préoccupations et ses souhaits et prendre part au processus de décision avec les médecins.

Exemple de formulation :
“Une grossesse peut être interrompue, quel que soit l’âge gestationnel, lorsque le médecin responsable et un second médecin spécialisé dans l’affection principale dont souffre la femme/l’enfant à naître, après avoir entendu la femme enceinte et consulté une équipe pluridisciplinaire, concluent que [cela est appropriée étant donné un péril grave pour la santé physique et/ou mentale de la femme enceinte ou un risque substantiel que l’enfant à naître souffre d’une affection particulièrement grave considérée comme incurable au moment du diagnostic]. Les médecins impliqués et l’équipe multidisciplinaire tiennent compte de l’état des connaissances médicales, des normes professionnelles et de la déontologie. Le processus décisionnel susmentionné ne doit pas être suivi s’il existe une raison médicale urgente pour la femme enceinte d’avancer l’interruption de grossesse.”

Décriminaliser explicitement l’obtention ou la pratique par une femme enceinte d’une interruption volontaire de grossesse en violation de la loi.

Préférer des sanctions spécifiques à l’avortement dans la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse plutôt que l’application d’infractions pénales générales pour les praticiens de l’avortement qui enfreindraient les termes de la loi. Une diversification des sanctions selon la nature et la sévérité des limitations légales est recommandée.

Prolonger la limite gestationnelle maximale actuelle de l’avortement à la demande.

Une extension à 22 semaines post-conception (24 SA) est largement soutenue par le groupe de travail, tandis qu’une extension à 20 semaines post-conception (22 SA) est également jugée adéquate. Un membre du groupe de travail estimait que la limite de 18 semaines était adéquate et ne devait pas être dépassée.

Il ressort de ce travail une recommandation consensuelle du Comité scientifique (et du groupe de travail 3) de prolonger la limite gestationnelle maximale actuelle de l’avortement à la demande de la femme, au minimum jusqu’à 18 semaines PC (20 SA). Les avis au sein du comité scientifique sont partagés en ce qui concerne l’âge gestationnel limite, pour certains membres jusqu’à 18 semaines PC (20 SA), pour d’autres jusqu’à 20 semaines PC (22 SA).

L’option d’une prolongation au-delà de 20 semaines PC (22 semaines WA) n’a pas été largement soutenue par le Comité Scientifique après examen de divers arguments médicaux et éthiques.

Le Comité scientifique recommande de prolonger la durée actuelle de 12 semaines post-conception et de soumettre tous les avortements qui ont lieu avant le terme nouvellement établi à la même procédure légale. Le cadre juridique actuel de l’avortement sur demande s’appliquera, sous réserve des modifications législatives recommandées dans cette liste. Une autre option envisagée est d’introduire dans la loi des dispositions spécifiques concernant la trajectoire de soins pour l’avortement du deuxième trimestre, bien que cette option n’ait pas été retenue par le comité scientifique.

Selon le Comité Scientifique, cette extension ne peut être implémentée qu’à la condition que soient mises en place des structures spécifiques pour les interruptions de grossesse de plus de 12 semaines post-conception, avec la présence d’équipes pluridisciplinaires spécialisées et des infrastructures indispensables (voir recommandation 15).

Améliorer la structure générale de la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse.

Placer la réglementation relative à l’interruption de grossesse pour motif médical grave dans un article distinct de la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse afin de renforcer la lisibilité.

Réviser la terminologie utilisée dans la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse. Éviter les formulations datées et les incohérences linguistiques et favoriser les formulations neutres du point de vue du genre.

Afin d’éviter toute ambiguïté quant au calcul de l’âge gestationnel, envisager d’inclure l’âge gestationnel en semaines post-conception et en semaines d’aménorrhée selon l’échographie obstétricale (SA) dans la législation traitant de l’interruption de grossesse et des fausses couches.

Le Comité scientifique considère qu’une constitution plus explicite sur le droit à l’avortement est possible, mais indique que, selon la formulation choisie, ce droit peut encore faire l’objet d’ingérences juridiques et politiques plus ou moins importantes. Le Comité appelle, indépendamment d’une éventuelle inscription constitutionnelle du droit à l’avortement, à maintenir un débat citoyen et à rester vigilant quant aux évolutions liées aux droits reproductifs et sexuels.

Renforcer les dispositions actuelles sur la contraception comme moyen de prévenir les grossesses non désirées.

Discuter de la contraception pendant la consultation préalable à un avortement, en tant que mesure préventive.

Étendre le remboursement de la contraception au-delà de 25 ans, en particulier pour les contraceptifs à longue durée d’action (LARC).

Faciliter l’utilisation de contraceptifs à longue durée d’action en proposant la pose gratuite après les procédures d’avortement, et la pose gratuite de dispositifs intra-utérins comme contraception d’urgence.

Appuyer la résolution du Sénat visant la dispensation de la contraception d’urgence par les organismes chargés de l’accueil, l’information et l’accompagnement des personnes dans le cadre de la vie affective et sexuelle (Doc.Parl. Sénat n° 7-81/7).

Remédier à la pénurie actuelle de prestataires de services d’avortement.

Adopter un socle commun de connaissances sur l’avortement comme base obligatoire pour tout étudiant en médecine (comprenant des connaissances sur l’histoire et le contexte psycho-social de l’avortement, des considérations juridiques et de santé publique et des données générales sur l’avortement en Belgique).

Mettre en place des incitants financiers pour augmenter l’attractivité à l’égard des prestataires de services d’avortement.

Mettre en place de nouvelles structures médicales avec des praticiens de santé formés à l’avortement du deuxième trimestre en cas d’allongement de la durée maximale de grossesse pour l’avortement à la demande.

Employer des praticiens ayant une expertise et une expérience préexistantes en matière d’avortement du deuxième trimestre et encourager la formation à l’étranger pour acquérir l’expertise nécessaire.

Centres d’avortement du premier trimestre

Maintenir les centres d’avortement extrahospitaliers existants ainsi que leur missions actuelles (soins relatifs à l’avortement, prévention des grossesses non désirées, dépistage d’affections sexuellement transmissibles, autres formes de soins).

Faciliter les possibilités de sédation légère dans les centres d’avortement extrahospitaliers, à condition que des critères structurels soient respectés. Les critères de certification pourraient inclure l’exercice d’un nombre minimum de procédures d’avortement par an dans le centre, la formation nécessaire des membres de l’équipe, la présence d’équipements médicaux spécifiques, la présence d’un prestataire de soin exclusivement en charge de la sédation, etc.

Centres d’avortement du deuxième trimestre

En cas d’allongement de l’âge gestationnel maximal pour un avortement, mettre en place de nouveaux établissement spécifiquement dédiés à l’avortement à partir de 12 semaines post-conception (14 SA), soit dans des centres adjacents à un hôpital, soit dans de nouvelles unités hospitalières. Cette condition est motivée par la possibilité d’offrir un équipement plus lourd, des anesthésies générales et la possibilité de passer la nuit dans un service spécialisé. Les critères de qualité requis pour les établissements pratiquant l’avortement au deuxième trimestre comprennent également des conditions de confidentialité et un niveau d’expertise des soins liés à l’avortement fournis par une équipe multidisciplinaire, au niveau psychosocial (psychologue, assistant social) et médical (gynécologue ou médecin généraliste formé à l’interruption du second trimestre, anesthésiste, infirmière, sage-femme…). La coopération étroite avec les hôpitaux et la possibilité d’un transfert rapide en cas de complications constituent d’autres critères importants.

Le Comité scientifique préconise de créer des établissements spécifiques, sous responsabilité ministérielle. Sur la base des volumes estimés, un nombre de trois établissements est recommandé. La répartition des infrastructures doit être équilibrée en tenant compte de la couverture territoriale et des besoins quantitatifs, dans un souci d’accessibilité. Les soins doivent être centralisés dans la mesure du possible afin de garantir une charge de travail appropriée et de faire en sorte que ces centres spécialisés puissent maintenir et approfondir leur expertise.

L’organisation et la répartition des centres d’avortement doivent être évaluées à intervalles réguliers, par exemple par la Commission Nationale d’Evaluation, et, le cas échéant, adaptées.

Définir les qualifications nécessaires pour pratiquer des avortements (selon l’âge gestationnel ou la méthode) en toute sécurité.

Identifier des activités où on peut envisager d’associer aux médecins des professionnels de la santé pour la prestation de services (par exemple, des sage-femmes, des infirmières, etc.) en particulier pour les avortements médicamenteux du premier trimestre, afin de compléter les équipes existantes confrontées à un manque de médecins pratiquant l’avortement. L’emploi d’autres professionnels de la santé implique une formation appropriée et une modification de la loi.

Proposer des services d’avortement à distance aux patientes qui le souhaitent.

Proposer une consultation psychosociale à distance dans la mesure où il est possible de garantir la même qualité de soins qu’une consultation en personne.

Offrir un suivi à distance pour l’interruption médicamenteuse de grossesse, permettant à la patiente de suivre la deuxième étape de la procédure d’avortement à domicile, avec la possibilité de conseils par téléphone depuis les centres d’avortement.

Dans tous les cas, chacune des étapes de la procédure (en particulier la deuxième étape d’un avortement médicamenteux : l’expulsion) doit aussi rester accessible en centre d’avortement.

Faciliter l’accès à la mifépristone et au misoprostol en simplifiant les procédures de distribution, d’enregistrement et de contrôle, ce qui nécessite de modifier l’arrêté royal du 07/05/2000 qui la réglemente et les conventions INAMI qui en découlent.

Soutenir les initiatives qui fournissent une assistance administrative, psychologique, juridique et sociale aux patients/couples qui interrompent une grossesse désirée après le diagnostic d’une affection médicale grave.

Développer les missions de la Commission nationale d’évaluation de l’interruption de grossesse afin d’améliorer la qualité des données recueillies à des fins scientifiques et de prévention, de permettre une meilleure compréhension du contexte social et sociétal dans lequel les avortements sont pratiqués et d’améliorer l’assistance aux femmes.

Envisager pour la Commission nationale d’évaluation de l’interruption de grossesse d’établir une plate-forme ou une organisation chargée d’observer et de formuler les bonnes pratiques et les directives professionnelles relatives à l’avortement.

S’engager à sensibiliser les professionnels de la santé à l’importance scientifique d’un enregistrement précis des interruptions de grossesse pratiquées, en particulier chez les prestataires d’interruptions de grossesse pour cause d’état fœtal/maternel grave.

Évaluer, harmoniser et simplifier les différentes obligations d’enregistrement de données qui existent pour les professionnels de la santé dans le contexte de l’interruption de grossesse.

Clarifier, tant pour les parents que pour les professionnels de la santé, les divers obligations légales et droits existant dans le cadre d’une interruption de grossesse après un certain âge gestationnel, y compris ceux liés à la déclaration à l’état civil (soit volontaire soit obligatoire) d’un enfant né sans vie.

Envisager un soutien financier pour l’organisation, la documentation et le rapportage de consultations d’équipe multidisciplinaire dans le cadre d’une interruption de grossesse motivée par une affection médicale grave.

Créer un code INAMI pour la concertation multidisciplinaire en rapport avec une affection fœtale grave ou un risque pour la santé maternelle.

Soutenir les initiatives permettant aux professionnels de la santé de différentes institutions de partager leurs idées, protocoles et approches en matière d’interruption de grossesse pour des raisons médicales graves.

Garantir un accès égalitaire et abordable aux soins liés à l’avortement pour toute femme enceinte résidant en Belgique, quel que soit le statut de la patiente ou l’établissement où se déroule la procédure.

Le Comité Scientifique considère plusieurs options.

Certains membres du Comité proposent de rendre l’IVG gratuite pour la femme, en réglant la procédure de financement entre l’autorité publique et les centres sans intervention de la femme ou de sa mutuelle (ce qui faciliterait la question de la confidentialité – voir plus bas) sur un mode semblable à celui en vigueur au Portugal.

Certains membres du Comité proposent de conserver le système de financement actuel, mais de faciliter l’accès à l’Aide Médicale Urgente (AMU) pour les soins liés à l’avortement en le reconnaissant comme un soin urgent comme proposé dans le mémorandum de Médecins du Monde, ce qui raccourcit le délai d’obtention de l’AMU et permet d’intervenir sans attendre la réponse du CPAS compétent.

Le coût de l’avortement pour la patiente doit être similaire à tout stades de la grossesse, y compris en cas d’allongement de la durée maximale de la grossesse pour l’avortement à la demande.

Créer un site web au niveau du gouvernement fédéral qui centralise des informations objectives et complètes sur l’avortement et les structures disponibles qui le pratiquent. Ce site doit être facile à trouver et correctement référencé grâce à des mots-clés appropriés.

Les sites web officiels du ministère de la santé, de l’INAMI, des hôpitaux, des centres d’avortement et des caisses d’assurance maladie doivent renvoyer à ce site principal.

Mettre en place des campagnes d’information sur l’avortement au niveau national, mentionnant la situation légale et le type de structures proposant des avortements. Une attention particulière devrait être accordée à la diffusion d’informations sur l’avortement auprès des groupes les plus vulnérables.

Garantir la confidentialité des procédures d’avortement et des soins connexes pour les patientes qui le souhaitent.

Envisager de permettre aux patientes de décider au cas par cas quel professionnel de la santé a accès à son dossier (dossier d’assurance maladie, dossier médical général numérisé, dossier hospitalier, dossier pharmaceutique et informations transmises au généraliste).

Faire en sorte que les prescriptions de médicaments spécifiques ou les résultats d’analyses soient visibles et accessibles uniquement par le médecin prescripteur (par exemple, les résultats des tests sanguins HCG).

Source: Comité interuniversitaire multidisciplinaire indépendant en charge de l’étude et de l’évaluation de la pratique et de la législation sur l’interruption volontaire de grossesse, Etude et évaluation de la loi et de la pratique de l’avortement en Belgique. Synthèse et recommandations. Rapport académique à la demande de la majorité “Vivaldi” au niveau fédéral, mars 2023